Negativa de Cobertura de Planos de Saúde: Como Reverter e Garantir Seus Direitos

Negativa de Cobertura: Um Problema Recorrente

A negativa de cobertura por planos de saúde é uma das principais violações aos direitos dos consumidores no Brasil. Muitas operadoras negam tratamentos, exames e procedimentos essenciais, especialmente para pessoas com deficiência e condições crônicas.

Principais Tipos de Negativa

As negativas mais comuns incluem:

• Terapias para autismo: ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia
• Medicamentos de alto custo: Especialmente para doenças raras e tratamentos oncológicos
• Procedimentos cirúrgicos: Alegando falta de cobertura contratual
• Exames diagnósticos: Ressonância, tomografia, exames genéticos
• Internações: Limitação de dias ou negativa de UTI
• Home care: Atendimento domiciliar para pacientes graves

Fundamentos Legais para Defesa

A cobertura de tratamentos está garantida por:

• Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) - Rol de procedimentos obrigatórios
• Código de Defesa do Consumidor (CDC) - Proteção contra cláusulas abusivas
• Resolução Normativa ANS nº 465/2021 - Rol exemplificativo, não taxativo
• Súmula 102 do STJ - Cobertura de tratamento prescrito por médico
• Lei Romeo Mion - Cobertura específica para TEA

Rol Exemplificativo da ANS

Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo, não taxativo. Isso significa que os planos devem cobrir tratamentos não listados, desde que:

1. Haja prescrição médica fundamentada
2. O tratamento tenha eficácia comprovada
3. Não exista alternativa no rol com mesma eficácia

Como Agir Diante da Negativa

Passo 1: Documentação

• Solicite a negativa por escrito com justificativa
• Obtenha relatório médico detalhado
• Guarde todos os protocolos de atendimento

Passo 2: Recursos Administrativos

• Protocole recurso formal na operadora
• Registre reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)
• Acione o PROCON

Passo 3: Medidas Judiciais

• Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência
• Possibilidade de danos morais
• Inversão do ônus da prova (CDC)

Revisão de Mensalidades Abusivas

Além das negativas de cobertura, os aumentos abusivos de mensalidades também podem ser contestados:

• Reajuste por mudança de faixa etária: Limitado pela ANS
• Reajuste anual: Não pode ultrapassar índices estabelecidos
• Reajuste por sinistralidade: Deve ser justificado e proporcional

É possível recuperar valores pagos indevidamente nos últimos 5 anos através de ação de revisão contratual.

Prazos e Urgência

Em casos de urgência/emergência, o plano tem prazos máximos para autorização:

• Consultas de urgência: 24 horas
• Exames de urgência: 3 dias úteis
• Cirurgias de urgência: Imediato

O descumprimento desses prazos configura violação grave e pode gerar indenização.

Jurisprudência Favorável

Os tribunais têm decisões consolidadas determinando:

• Cobertura de terapias para autismo (ABA, fonoaudiologia, TO, psicologia)
• Fornecimento de medicamentos off-label com prescrição médica
• Indenização por danos morais em casos de negativa abusiva
• Multa diária por descumprimento de decisão judicial

Importante: Não aceite negativas sem questionar. Busque orientação jurídica especializada para garantir seus direitos e o tratamento adequado.